 | ||||||
El Mapa Venoso
¿Qué áreas tienes afectado?
First Name:
Last Name:
Phone:
Email:
Instrucciones Para seleccionar el mejor tratamiento posible para usted, por favor complete el mapa venoso a continuación.
Identificar las áreas en la parte frontal y posterior de sus piernas que le han viens varicosas. En el mapa venoso marcar las zonas afectadas. Escriba el número de afectados por las venas de cada área. Si usted no tiene venas varicosas en un área en particular, por favor escriba un cero en esa plaza
.
| ||||||
Date of Birth:
Identificar las áreas que tiene afectadas
1.
Marque las áreas afectadas en el mapa venoso
2.
3.
| ||||||
Escriba el número de las venas por la zona afectada
| ||||||
| ||||
Anterior de la pierna
Derecha
Izquierda
| ||||
1
2
3
4
6
8
10
5
7
9
| ||||
Posterior de la pierna
Izquierda
Derecho
| ||||
11
12
13
14
16
18
20
15
17
19
Click here to add text.
| ||||
Verificación y Someta
Para ayudar al médico a la Crown Medical. Por favor, complete el mapa venoso a continuación.
Nuestro objetivo es ofrecerle la mejor evaluación de la calidad. Cuando haga clic en el botón de envío completa en la parte inferior de la página.
Para descargar y completar la autoevaluación, haga clic aquí paquete
Crown Medical
La Experiencia en la que Puedes Confiar
